martes, 8 de junio de 2010

TABAQUISMO: BASES NEUROBIOLÓGICAS DE LA DEPENDENCIA




FUENTE: SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA


La acción del tabaco sobre el sistema nerviosos central (S.N.C.) es compleja, El tabaco produce dependencia y adicción, por lo que el abandono de su consumo es muy dificultoso. La nicotina, uno de los principales alcaloides del tabaco, es la sustancia que más implicada está en el fenómeno de la dependencia. (14)

Podemos definir 4 elementos vinculados al fenómeno de la dependencia:


1. La acción de la Nicotina a nivel de S.N.C.
2. La Farmacocinética y farmacodinámica de la nicotina.
3. Las comorbilidades psiquiátricas asociadas al consumo del tabaco.
4. Genética.

1. La acción de la Nicotina a nivel S.N.C

La nicotina, se relaciona con fenómenos de euforia, sensaciones placenteras, de regulación del humor y del apetito, también puede tener acciones que afectan a la memoria y a los aspectos cognitivos. Estas acciones son ejercidas por intermedio de la liberación de una serie de neurotransmisores: acetilcolina, dopamina, norepinefrina, vasopresina, β endorfinas, entre otros, (34) que actúan por diversas vías (mesolímbica dopaminérgica que se extiende desde el área tegmentaria ventral y el núcleo accumbens, hasta la corteza frontal). (35) La heroína, opiáceos, cocaína, entre otras, también utilizan la misma vía, lo que explicaría cierta similitud con los efectos del consumo del tabaco. (36)
La nicotina actúa mediante receptores específicos colinérgicos, que liberan una serie de neurotransmisores, entre ellos, la dopamina. En el cerebro de individuos fumadores, se ha observado un incremento en el número de receptores nicotínicos, debido al fenómeno de «up regulation», con implicancias en el fenómeno de tolerancia característico de la adicción (37)

2. La farmacocinética y farmacodinámica de la nicotina

La absorción y la intensidad de los efectos de la nicotina, dependen de la vía de administración, del volumen, la frecuencia, la intensidad y de la profundidad de la inhalación del humo, además del fenómeno de la tolerancia. Estos efectos son más intensos con un aumento rápido de la concentración de nicotina, tal como ocurre con la inhalación del cigarrillo.

3. La comorbilidades psiquiátricas

La dependencia del tabaco se ve condicionada por la comorbilidad psiquiátrica relacionada a su consumo. El fenómeno de la abstinencia se debe a que la supresión del tabaco, que lleva a la disminución de la concentración de nicotina en sangre y menor liberación de neurotransmisores que tienen acción vasoactiva, euforizante y que pueden modular la conducta (38).
El tabaquismo se puede asociar con episodios de depresión y ansiedad. Ciertos fumadores pueden tener un aumento de la prevalencia de alcoholismo, trastornos de hiperactividad y déficit de la memoria, y en otros, una asociación a cuadros de esquizofrenia.


Enfermedades Vasculares relacionadas al tabaquismo:


La mortalidad por enfermedad cardiovascular atribuible al tabaquismo en el sexo masculino es de aproximadamente del 46%, y entre las mujeres menores de 65 años es del 37%. (39) Si se considera que la mortalidad por cuadros cardiovasculares es casi del 35-40%, se deberá comprender la importancia que tiene la adicción tabáquica como causante de estas muertes. (11)

El tabaquismo es una de los principales factores de riesgo de enfermedad vascular en ambos sexos, además de ser modificable y evitable. La mortalidad por enfermedad coronaria entre los fumadores es aproximadamente 70% superior. Si bien el riesgo en los tabaquistas es alto en todas las edades, es más alto entre los individuos más jóvenes, que por otra parte, tienen una mayor prevalencia de fumadores. (9)
La probabilidad de desarrollar eventos coronarios agudos se relaciona directamente con el número de cigarrillos consumidos diariamente y de la cantidad de años desde que inició la adicción tabáquica. En los hombres fumadores el infarto agudo de miocardio (IAM) puede aparecer en promedio una década antes en relación con los no fumadores y si el consumo es mayor de 20 cigarrillos por día, puede anticiparse aproximadamente 20 años. (40) Las mujeres no fumadoras desarrollan un primer evento coronario casi 10 años después que los hombres; en cambio, las fumadoras pueden desarrollar un IAM a edades similares que los varones. (41) Entre las mujeres fumadoras, las que reciben anticonceptivos orales, tienen un riesgo elevado de presentar eventos coronarios.

En el estudio Fricas se observó que la oportunidad de desarrollar un IAM entre los fumadores se duplicaba (O.R. 2.24). En relación al sexo, se observó que entre los hombres fumadores fue de dos veces más alta (O.R. 2.11), y entre las mujeres fumadoras, fue más elevada aún, tres veces superior (O.R. 3.12), en relación a los hombres y mujeres, respectivamente, no fumadores. (42)
La asociación del tabaquismo con HTA, diabetes y/o dislipemia eleva significativamente la probabilidad de desarrollar un IAM. En el estudio Interheart, (43) se observó que la combinación del tabaquismo con estos factores de riesgo, incrementó en 42.3 veces, la probabilidad de desarrollar un IAM, en relación a los que no los tienen. Por otra parte, el riesgo atribuible (RA) o el porcentaje de IAM provocados por esta combinación de factores, sería del 75.8%. (42, 43)
El riesgo de desarrollar un evento coronario fatal se duplica en los hombres fumadores y en las mujeres, este riesgo aumenta 4 veces. En los sujetos que consumen más de 25 cigarrillos por día, el riesgo se eleva aun más, tanto en los hombres como en las mujeres, 5 y 9 veces, respectivamente. (42)

Existe evidencia de la relación existente entre el consumo de tabaco y el desarrollo de accidentes cerebrovasculares. (40) Ya Shinton y Beevers en 1989, publicaron un metanálisis donde mostraban un riesgo mayor entre los fumadores de presentar un ACV (R.R. 1.92) y de hemorragia subaracnoidea (R.R. 2.93). (44) Haheim y col en un estudio prospectivo a 18 años de seguimiento, también observó un incremento del riesgo de 4.1 entre los fumadores de presentar un ACV.(45) Bonita comprobó en fumadores de sexo masculino, un riesgo incrementado de 3 veces superior de desarrollar una hemorragia subaracnoidea y entre las mujeres fumadoras de 4.7 veces más. (46) Colditz y col, observaron que el riesgo de presentar hemorragia subaracnoidea entre las mujeres fumadoras de más de 25 cigarrillos por día fue nueve veces superior (R.R. 9.8 (IC 95% 5.3-17.9).(47)
El tabaquismo es el principal factor de riesgo para el desarrollo enfermedad arterial periférica, además de poder actuar sinérgicamente con otros factores, como la diabetes. Se ha observado mayor riesgo de mortalidad en pacientes fumadores con aneurisma de aorta abdominal (11). En fumadores de menos de 20 cigarrillos por día, el riesgo de presentar enfermedad arterial periférica es 11.5 veces mayor, pero en fumadores de más de 25 cigarrillos diarios, este riesgo se incrementa a más de 15 veces en relación a los no fumadores.

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